扩大艾滋病检测促进早检测专家共识
扩大艾滋病检测促进早检测专家共识
中国艾滋病性病，2021，27（11）：1202-1206.
DOI: 10.13419/j.cnki.aids.2021.11.03
韩孟杰1， 金聪1， 李敬云2， 钟平3， 潘晓红4， 吴国辉5， 梁姝6， 于茂河7， 刘惠1，张福杰8， 耿文清9， 蒋岩1， 尚红9
（1.中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京 102206； 2.军事科学院军事医学研究院微生物流行病研究所，北京 100071； 3.上海市疾病预防控制中心，上海 200051； 4.浙江省疾病预防控制中心，杭州 310051； 5.重庆市疾病预防控制中心，重庆 400042； 6.四川省疾病预防控制中心，成都 610044； 7.天津市疾病预防控制中心，天津 300011； 8.首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100102； 9.中国医科大学附属第一医院，沈阳110001）
艾滋病是世界范围内流行的以经性传播为主的重大慢性传染病，对人类健康构成严重威胁。2020年全球有150万HIV新发感染和68万艾滋病相关死亡，存活HIV感染者中有16%未被检测发现，27%未接受抗病毒治疗，34%未得到有效病毒抑制［1］。2020年我国尚有约20%的HIV感染者不知道自己的感染状况，高于全球平均水平（根据中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心2020年疫情估计结果）。尽早发现感染者、尽快开展抗病毒治疗，实现有效病毒抑制是全球终结艾滋病流行的重要策略。HIV检测不仅是这一策略的重要前提，也是有效干预易感染HIV危险行为人群的重要环节。为促进主动检测和早检测，最大限度发现感染者，有效遏制HIV传播，早日实现终结艾滋病流行的目标，专家就进一步扩大艾滋病检测促进早检测达成以下共识。
1 扩大艾滋病检测促进早检测的意义和挑战
1.1 扩大艾滋病检测促进早检测的意义 未被诊断发现的HIV感染者，特别是急性期感染者是导致HIV感染传播的重要原因［2］，研究表明，美国约1/3以上的HIV新发感染来源于已感染HIV但未被诊断发现的感染者［3］。对个体而言，及早发现并及时开始抗病毒治疗，可以尽快降低病毒载量、缩小病毒储存库。及早治疗还可以使机体免疫功能得到保护和恢复，不仅降低发病和死亡风险，还有助于提高生活质量、延长寿命。有研究显示随着近年来治疗覆盖率不断提高，艾滋病相关的发病和死亡主要出现在晚发现的感染者［4］。同时，知晓HIV感染状况可促使个体采取降低传播风险的行为［5-6］，包括减少不安全性行为和共用针具等。及时检测发现HIV感染孕妇，可以通过服用抗病毒治疗药物降低婴儿感染风险。近年的研究表明接受抗病毒治疗并持续保持病毒抑制的HIV感染者将病毒传播给性伴的风险显著下降，当体内病毒载量持续检测不出时，可以防止HIV传播，实现“Undetectable = Untransmittable”，即“U=U”［7-9］。对群体而言，扩大检测、早检测早治疗能够大幅降低高风险群体或社区的病毒载量水平，降低HIV传播力，从而预防HIV传播［10］。研究证明，早期启动抗病毒治疗与延迟治疗相比，HIV传播可减少96%［9］。
1.2 我国艾滋病检测工作现状与挑战 近年来，我国每年新报告的HIV感染者超过10万，其中最主要的检测发现来源是医疗机构，主要检测人群为术前检查、受血前、献血前、介入治疗前、内窥镜检查前、住院患者、性病门诊就诊者、孕产妇以及其他医生认为有HIV感染风险的人员。研究显示医疗机构检测发现的HIV感染者晚发现比例较高［11-12］。自愿咨询检测（VCT）是我国发现HIV感染者的另一个重要途径，2020年底全国有11 319家VCT门诊，主要设置在各级疾病预防控制机构，可为有感染风险的人群提供免费和保护隐私的专业检测咨询服务。研究表明，VCT比医疗机构更容易接触到高风险HIV暴露者，检出发现效率更高［13］。非医疗卫生机构的检测，如社会小组，在MSM等人群的检测发现中发挥了重要作用［10］。我国食品药品监督管理局在2019年批准了全球首个尿液自我检测试剂，为扩大HIV检测提供了新的补充手段。
然而，我国HIV检测仍面临亟需解决的问题和挑战，包括：1）政策环境有待完善。HIV属于高致病性病原微生物，现有生物安全条例要求在生物安全二级实验室进行检测，而扩大HIV检测可及性的现场检测（包括部分检测点、社会组织的外展工作等）不具备生物安全二级实验室的检测条件并且可能由经过训练的非医学专业人员操作，亟需出台适用于实验室外检测的生物安全管理规定。HIV自我检测试剂的审批、销售和推广使用以及HIV核酸检测实验室的资质和管理要求等需要完善或政策支持。2）在皮肤性病科、肛肠科、泌尿外科等重点科室提供艾滋病和性病检测咨询服务，以及在常规诊疗服务中识别有HIV感染风险就诊者并开展HIV检测仍需加强，一些HIV感染者辗转多个医疗机构求医后才接受HIV检测，影响了早检测、早发现、早治疗。3）VCT检测服务的便捷性和综合性仍需提高。一些VCT检测点提供检测服务的开放时间有限，就诊者获得检测结果的时间较长，提供预约检测或开展线上线下相结合的检测服务非常有限等。4）发生不安全性行为的人群仍普遍缺乏HIV检测意识。一些人发生不安全性行为但缺乏HIV感染风险意识，或对风险程度预估不足、缺乏对HIV检测的认识，导致“不知未检”。也存在知道自己的行为有HIV感染风险或已经出现症状，但由于担心隐私泄露或害怕面对阳性结果，造成“知而不检”。易感染HIV危险行为人群不了解重复检测和定期检测的重要性，缺乏经常性检测的意识或意愿。
2 扩大艾滋病检测促进早检测技术和策略的可行性
检测新技术的发展和检测新策略的应用为扩大检测促进早检测提供了有力的技术和策略支撑。新型冠状病毒肺炎疫情后，核酸检测的普及和公众对检测认知的普遍提高，以及个人健康责任意识和性安全意识的加强等为艾滋病扩大检测促进早检测提供了良好机遇。
2.1 艾滋病检测技术的发展 近年来，艾滋病检测技术在操作便利性、快速获取结果、提高准确性方面取得了长足进展［14］。不需要复杂培训就可以操作的快速检测试剂可在30 min内得到结果，适用于现场、急诊和床旁检测等不具备实验室条件的环境，显著提高检测能力。目前采用免疫层析法或免疫渗滤法检测HIV-1/2抗体和/或HIV-1p24抗原的血清学快速检测试剂可适用于多种样本，包括全血、血浆/血清、干血斑、口腔黏膜渗出液、尿液等［14］。血清学快速检测技术可有效减少受检者流失、减轻等待结果的焦虑，使受检者在尽可能不影响工作和社会关系的状况下进行检测，大大提高了检测可接受性。2015年，WHO首次推荐使用血清学快速检测试剂进行HIV感染诊断［15］，我国2020年版《全国艾滋病检测技术规范》提出了三种血清学快速检测试剂联用的替代检测流程［16］。近年来，HIV核酸检测技术不断发展，自2006年10月美国FDA批准了第一种HIV-1 RNA定性检测试剂用于HIV感染的辅助诊断以来，国内外已有多种HIV-1核酸检测试剂获得批准，主要用于高危暴露或者可能暴露者的检测以及有早期HIV感染症状者的检测，尤其是抗体尚未出现时的急性期检测，具有高度敏感性和特异性［15-16］。2019年修订的《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》中提出HIV-1核酸检测可以作为补充实验用于HIV感染诊断［17］，对及时诊断急性期感染者具有重要作用。
2.2 扩大艾滋病检测相关技术和策略 在扩大检测方面，WHO最新建议是在HIV高流行地区应向全人群提供HIV检测；在HIV低流行地区应为重点人群提供检测，包括出现可能提示HIV感染的体征和症状（比如结核和性病）的成人、青少年或儿童，暴露于HIV的儿童和有症状的婴儿和儿童，重点人群的同伴，以及所有孕妇［18］。美国疾病预防控制中心建议在所有医疗卫生机构对就诊者进行HIV筛查检测，就诊者被告知HIV筛查检测后不拒绝即纳入检测［19］。欧洲疾病预防控制中心鼓励和支持在医疗机构提供的艾滋病检测中纳入临床指征，向具有临床指征的就诊者提供HIV检测，将其作为整体医疗服务的一部分［20-21］。上述检测策略或模式无需对个体进行检测前风险评估，使艾滋病检测“常规化”，有助于对缺乏HIV感染风险和主动检测意识的潜在感染个体进行及早检测。近些年，WHO还建议所有HIV感染者应向同伴告知其HIV感染状况［15,22］，并动员同伴进行HIV检测。
2.3 早检测相关技术和策略 在早检测方面，美国疾病预防控制中心于2014年首次提出将HIV核酸检测列为确诊感染的检测方法之一［23］。我国于2015将HIV-1核酸检测列为确诊HIV感染的依据之一［24］，2020年明确HIV-1核酸检测作为确诊HIV感染的补充试验之一［16］。自检试剂用于HIV筛查检测也为促进个体主动检测、早检测早发现提供了新的工具。自我检测是WHO强烈建议的检测服务方式［18］，很多国家将其作为重要的检测策略［10,16,22］，自2012年美国FDA批准了第一种口腔黏膜渗出液HIV自检试剂以来，全球范围内已经有多种类型的HIV自检试剂获批上市。我国2019年获批的尿液HIV自检试剂，只需收集少量尿液进行检测，15 min可以得到结果，具有良好的便利性，可有效提高检测者主动检测的意愿。研究证实HIV自我检测在不同群体和不同环境中具有高度可接受性、可及性、可操作性［22,25］；显著增加高风险人群HIV检测的次数，使其高危行为有所改善［26］；几乎没有证据表明有自检相关的不良事件［18,27］。与医疗卫生机构检测相比，自检的检测频率增加了两倍，具有较高的阳性检测率［21,28］。在高收入国家如果自检后诊断为阳性，治疗意愿为81.6%~100%［27］。近年来，我国持续开展了HIV尿液匿名传递检测，即自己采集尿液标本，投递或邮寄到指定实验室进行检测，在网上查询结果的检测模式。该模式在不同感染风险人群中具有良好的可接受性，通过自助检测服务机、药店、社区小组及网络预约等方式进行传递检测均具有良好的适用性和有效性［29-30，31-33］。基于自助服务机的传递检测为校园艾滋病扩大检测提供了有效工具［29-30］，阳性检出率（2.3%）显著高于常规哨点监测（0.04%）和医疗机构检测（0.05%）［30］。中国疾病预防控制中心于2018年和2019年分别下发了《自我采样传递检测艾滋病指导手册》［34］和《艾滋病自我检测指导手册》［35］，为规范传递检测和自我检测提供了规范化指导。
2.4 社会组织在扩大检测促进早检测中的作用 社会组织在难以触及的特殊人群检测发现中发挥了重要作用。WHO建议在HIV高流行地区应推动社会组织开展HIV检测服务，并与预防、治疗和关怀服务相链接；在HIV低流行地区，建议社会组织为重点人群提供检测服务。研究表明，由社会组织提供检测服务有助于发现新感染者，特别是针对MSM、商业性性工作者的外展检测具有较高的检测覆盖率和阳性率［36］。近年来，我国社会组织在促进高风险人群的HIV检测方面做了大量工作，例如在MSM活动场所发放HIV检测包［31-32］、动员MSM到指定药店领取HIV检测包［32-33］，进一步拓展了基于场所的HIV检测模式。
3 推动扩大检测促进早检测的措施与建议
为最大限度发现HIV感染者，应按照“应检尽检”“愿检必检”“早检快诊”的原则，推进扩大检测、促进早检测。具体措施和建议如下。
3.1 加强政策倡导、推动政策落实、营造反歧视氛围。 1）完善落实HIV检测的相关政策，包括医疗机构重点科室开展HIV检测，推广HIV核酸检测促进早期诊断，普及基层检测点开展快速检测。
2）加大创新研发支持力度，促进新型快速检测和自检试剂的研发，并出台配套政策推动自检试剂通过网络、药店、自助服务机等多种渠道销售。
3）营造良好的检测环境，反对检测服务中可能产生的各种歧视。大力宣传个人健康责任和“检测即预防”的理念，促进主动检测，推动早检测早发现。
3.2 推动医疗卫生机构扩大检测促进早检测 1）做好医疗机构和重点人群检测。按照《遏制艾滋病传播实施方案（2019－2022年）》的要求，医疗机构应在就诊者集中活动区域定期开展艾滋病防治宣传，提供现场咨询服务；按照“知情不拒绝”原则，在皮肤性病科、肛肠科、泌尿外科等重点科室为就诊者提供艾滋病和性病检测咨询服务，在孕妇首次接受孕产期保健时进行艾滋病筛查，对手术患者、接受有创检查患者以及医疗护理操作较多的住院患者进行艾滋病检测；鼓励医疗机构推广落实检测咨询、诊断治疗“一站式”服务。由于医疗机构是发现HIV感染者的最主要途径，应对重点科室的医务人员加强艾滋病诊疗相关培训，对具有提示HIV感染的体征和症状或者有多性伴、男男性行为、吸毒等高危行为的就诊者，能够及时识别并提供HIV检测。在艾滋病疫情严重地区，应扩大检测范围，将艾滋病检测纳入婚前自愿医学检查和重点公共场所服务人员健康体检。有条件的地区要结合本地疫情特点，探索将艾滋病检测纳入基本公共卫生服务的老年人健康体检和社会体检机构的个人健康体检内容。加强医防结合，共同促进落实HIV扩大检测策略，积极推动和完善医疗机构参与艾滋病防治的政府补偿机制。各地卫生健康部门应根据当地疫情情况，制订医疗机构提供艾滋病检测的具体方案和措施并加强督查考核、促进落实。
2）完善和加强疾病预防控制机构综合VCT服务。各级疾病预防控制机构要及时分析本地艾滋病疫情和流行形势，优化完善检测实验室网络的设置和布局，为其他医疗卫生机构扩大检测和促进早检测提供建议。进一步完善VCT体系建设，配备足够且经有效培训的人员，改善服务时间及检测结果反馈时间，为求询者提供便利和及时的检测咨询服务。应整合资源，提供线上线下相结合的服务，并将服务延伸至社区，提供针对重点人群和重点场所的便捷VCT服务。VCT服务要注重扩大检测促进早检测宣传力度，采取灵活多样及简短易懂的方式，利用宣传画、海报、标语、弹窗等，有效触及目标人群，大力宣传HIV感染危险行为和检测的重要意义，定期公布/更新检测服务提供者的信息。在宾馆等适宜场所提供安全套和检测服务包等，将宣传、咨询、检测服务延伸到各种必要的场合。在流动人群及工地等场所组织宣传艾滋病相关知识，结合个体和人群感染风险推动开展快速检测或动员自我检测。对高风险人群实施检测前干预-检测-检测后干预策略，加强HIV感染者的同伴检测、网络预约检测、传递检测和自我检测等检测策略的应用。积极推动开展基于社交网络的重点人群检测，鼓励有感染风险的夫妇或性伴之间共同进行检测。
3.3 推动非医疗卫生机构促进个体主动检测 1）积极发挥社会组织的作用，促进MSM等重点人群的检测。利用社会组织易接触到高风险人群的优势，支持开展检测动员。有资质的社会组织可独立或者与疾病预防控制中心合作开展检测工作，在各种平台（网站、APP、小程序、公众号、社交软件等）宣传艾滋病检测知识和检测重要性。通过人际网络关系、点对点对话、广泛发布信息等方式招募受检者，提供线下检测或转介检测服务、线上提供自检或传递检测服务包、或派经过培训的工作人员或志愿者面对面交流和动员检测。对HIV筛查阳性者应尽早转介到专业机构，可由社会组织工作人员或志愿者陪诊转介至专业机构进行补充实验和流行病学调查，或专业技术人员到现场采集血样和进行流行病学调查，最大限度减少筛查阳性者在转介中流失。
2）发挥自我检测优势，促进个人主动检测。应加强自检相关技术和检测知识的宣传，促进主动检测。广泛动员社会力量开展线上线下宣传，使自检者了解检测益处，并明确自检结果不能作为确诊感染的依据，自检阳性者需要到专业机构进一步检测确认。疾病预防控制机构应和学校协同推进艾滋病检测工作，宣传推广VCT、传递检测和自我检测等主动检测方式。疾病预防控制机构要指导高校开展预防艾滋病和促进检测相关的宣传并提供技术支持。
3）发挥社会第三方检测的补充作用。充分调动社会力量参与艾滋病扩大检测促进早检测，做好第三方检测的质量监控，保证检测质量、数据安全和个人隐私保护，使第三方检测有效服务于艾滋病防治工作。
3.4 各类人群接受艾滋病检测的建议 1）至少接受一次HIV检测的人群：发生过自己不确定是否安全的性行为，担心有感染HIV的风险，可考虑至少检测一次。可到当地疾病预防控制中心VCT门诊进行免费的检测和咨询，也可到开展HIV检测的医疗机构进行检测，或购买正规自检试剂进行自我检测。
2）需要尽快检测的人群：与固定性伴以外的人发生未使用安全套等无保护性行为者，应尽快进行检测，检测为阴性的建议在4周后再次检测以排除可能的感染。
3）需要重复检测的人群：共用针具注射毒品、卖淫嫖娼和男性同性性行为等持续具有感染风险的人群应每年至少检测一次。多性伴或有新性伴的性活跃MSM等具有更高感染风险的人群应每3~6个月检测一次。确诊为性病或病毒性肝炎的人，确诊或怀疑患结核病的人、临床体征或症状提示HIV感染的门诊患者、最近有HIV暴露或担心有过暴露的人，不论之前是否做过检测，都需要再次重复检测。
3.5 扩大HIV检测早检测应注意的问题 1）做好窗口期感染者的调查和干预。窗口期长短与病毒的特性、检测方法和试剂的敏感性、个体免疫状况等有关。窗口期一般病毒载量高、传染性强，要重视对这类病例的告知、调查和干预。对流行病学调查筛选出来的与确诊HIV阳性病例在近期有性行为者，除了按照检测咨询相关规范文件做好检测诊断的解释、传染性以及后续检测要求的说明，还要及时开展调查和检测，必要时进行暴露后预防用药干预。
2）提供配套的检测咨询、伴侣告知和转介服务。检测前咨询可以与感染风险评估结合，检测后咨询应针对不同检测结果把握重点内容，对确证检测为阳性者，除了进行阳性结果告知，还应同时开展个案流行病学调查和伴侣告知检测。伴侣告知遵循知情同意和保护个人隐私的原则，可以由感染者单独完成，也可以在检测服务提供者的帮助下完成，应向确诊HIV感染者的伴侣提出检测建议，提供包括暴露后预防等预防干预措施信息。应积极开展感染者风险网络追踪，最大限度发现新近感染者，及时进行检测和干预。
3）加强HIV检测的隐私保护和反对歧视。HIV感染者的个案信息和疾病状态是受法律保护的个人隐私，需要按照相关法律和法规进行管理，在相关工作规范和流程中应细化病例个案信息保护的要求和做法，完善告知和知情流程，减轻感染者对相关信息可能保护不到位遭受歧视的担忧，促进对检测服务的信任。
4）鼓励HIV与HBV和HCV等传染病联合检测。为实现2030年前消除病毒性肝炎和终结艾滋病流行的目标，WHO和联合国艾滋病规划署提出了HBV、HCV和HIV联合防治的建议。三种病毒的传播途径相似、无症状期长，应充分利用现有检测资源进行联合检测，以尽快启动针对性的治疗。